본문
종류 | 기재사항 |
입/통원확인서 | 병원에 입원하고 퇴원하였음/병원에 통원하였음 증명하는 서식 |
일반 진단서 | 진찰, 검사 결과를 종합하여 환자의 건강상태를 증명하는 서식, 진단명/수술명/진단코드 기재 |
상해 진단서 | 타인이나 외부 요인에 의해 인체 손상이 있는 경우 그 상해 정도를 기록하는 서식 |
수술 확인서 | 수술명, 진단명, 수술일자 기재 |
후유장애진단서 | 장애 상태를 판정하는 서식, 병명, 수술명, 장애소견 기재 |
소견서 | 진료 결과를 알 수 있는 서식, 병명, 진단소견 기재 |
진료의뢰서 | 상급 의료기관의 의뢰 서식 |
환자 본인(만 17세 이상)이 신청하는 경우
· 환자 본인의 신분증(주민등록증, 여권 , 운전면허증)
환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우
· 법정 대리인의 신분증
· 법정 대리인을 증명할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)
환자 본인(만14세 이상, 17세 미만의 미성년자)이 신청하는 경우
· 학생인 경우 : 학생증
· 학생이 아닌경우 : 친족 1인의 신분증 (가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할수 있는 서류)
환자의 친족이 신청하는 경우
· 신청인 신분증
· 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할수 있는 서류
· 환자가 자필 서명한 동의서Download
· 환자의 신분증 사본
* 친족이란 환자의 배우자 , 직계존속 , 비속 또는 배우자의 직계 존속을 의미
환자 본인(만14세이상, 만17세 미만의 미성년자)의 친족이 신청하는 경우
· 신청인 신분증
· 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할수 있는 서류
· 환자가 자필 서명한 동의서Download
환자가 지정하는 대리인이 신청하는 경우
· 신청인 신분증
· 환자가 자필 서명한 동의서Download
· 환자가 자필 서명한 위임장Download
· 환자의 신분증 사본
환자(환자가 만 14세 미만의 미성년자)가 지정하는 대리인이 신청하는 경우
· 신청인 신분증
· 환자의 법적 대리인이 자필 서명한 동의서Download
· 환자의 법적 대리인이 자필 서명한 위임장Download
· 법적 대리인의 신분증
· 법적 대리인을 증명할 수 있는 서류 (가족관계 증명서, 주민등록표 등본)
환자 본인(만14세이상, 17세 미만의 미성년자)이 지정하는 대리인이 신청하는 경우
· 신청인 신분증
· 환자가 자필 서명한 동의서Download
· 환자가 자필 서명한 위임장Download
· 학생증(강제규정 아님)
